SECTION 1 — INFORMATIONS DE BASE

Prénom*

Nom*

Email*

Téléphone*

Date de naissance*

Fuseau horaire*

Vous êtes*

Une femme

Un homme

Autre / Ne souhaite pas préciser

Situation actuelle*

Célibataire

En couple

Marié(e)

Séparé(e) / Divorcé(e)

Veuf / Veuve

C'est compliqué

SECTION 2 — ÉTAT RELATIONNEL ACTUEL

Sur une échelle de 0 à 10, comment évaluez-vous votre vie relationnelle GLOBALEMENT ?*

Évaluez chaque sphère relationnelle (0-10)*

Sphère	Score
Relation amoureuse / de couple
Relations familiales (parents, fratrie)
Relation avec vos enfants (si applicable, sinon mettez 5)
Amitiés proches
Relations professionnelles
Relation avec vous-même

Quelle est votre PRINCIPALE DIFFICULTÉ relationnelle en ce moment ?*

SECTION 3 — HISTOIRE RELATIONNELLE

Décrivez la relation entre vos parents (ou figures parentales)*

Comment communiquaient-ils ? Qui décidait ? Y avait-il des conflits ?

Quelle était votre PLACE dans la famille ?*

L'aîné(e) responsable

L'enfant du milieu invisible

Le/La petit(e) dernier(ère) protégé(e)

L'enfant unique

Le/La rebelle

Le/La sage

Le/La médiateur(trice)

Autre

Quel MESSAGE avez-vous reçu sur les RELATIONS dans votre famille ?*

Exemples : "Les hommes sont..." "Les femmes doivent..." "L'amour c'est..." "On ne peut pas faire confiance à..."

Avez-vous vécu des ÉVÉNEMENTS MARQUANTS dans vos relations ?*

Séparations, deuils, trahisons, abandons...

SECTION 4 — PATTERNS RELATIONNELS

Quel SCHÉMA se répète dans vos relations ?*

Cochez tous ceux qui vous correspondent

Décrivez ce pattern avec VOS MOTS*

Dans une relation, vous avez tendance à :*

SECTION 5 — CE QUE VOUS CHERCHEZ

Si vous êtes en recherche : Décrivez la RELATION IDÉALE que vous souhaitez*

Pas la personne, mais la dynamique relationnelle

Qu'est-ce qui vous fait PEUR dans l'idée d'avoir cette relation ?*

Qu'est-ce que vous devrez ABANDONNER / CHANGER pour avoir cette relation ?*

Si vous êtes en couple : Qu'est-ce qui MANQUE dans votre relation actuelle ?*

Si célibataire, écrivez "Non applicable"

SECTION 6 — CROYANCES SUR L'AMOUR ET LES RELATIONS

Complétez spontanément ces phrases, sans trop réfléchir

"L'amour, c'est..."*

"Les hommes sont..."*

"Les femmes sont..."*

"Pour être aimé(e), je dois..."*

"Si je montre qui je suis vraiment..."*

SECTION 7 — OBJECTIFS ET ENGAGEMENT

Qu'est-ce que vous voulez RÉSOUDRE / TRANSFORMER dans votre vie relationnelle ?*

Dans 3 mois, si notre travail est un succès, que sera différent ?*

Score d'engagement (0-10)*

Y a-t-il autre chose que je devrais savoir ?*

QUESTIONNAIRE BIEN-ÊTRE RELATIONNEL