SECTION 1 — INFORMATIONS DE BASE

Prénom*

Nom*

Email*

Téléphone*

Date de naissance*

Fuseau horaire*

SECTION 2 — ÉTAT PHYSIQUE ACTUEL

Sur une échelle de 0 à 10, comment évaluez-vous votre santé physique GLOBALE ?*

Évaluez chaque aspect (0-10)*

Aspect	Score
Niveau d'énergie quotidien
Qualité du sommeil
Alimentation
Activité physique
Gestion du stress
Absence de douleurs chroniques
Image corporelle (comment vous vous voyez)
Vitalité générale

Quelle est votre PRINCIPALE PRÉOCCUPATION physique en ce moment ?*

SECTION 3 — SYMPTÔMES ET CONDITIONS

Avez-vous des DOULEURS ou INCONFORTS récurrents ?*

Décrivez vos symptômes principaux*

Localisation, fréquence, intensité, depuis quand

Ces symptômes ont-ils un LIEN avec des événements de vie ?*

Stress, conflits, changements, pertes...

Suivez-vous un TRAITEMENT médical actuellement ?*

SECTION 4 — HISTOIRE CORPORELLE

Comment était la RELATION AU CORPS dans votre famille ?*

Le corps était valorisé

Le corps était ignoré

Le corps était source de honte

On ne parlait pas du corps

Le sport était important

L'apparence était importante

La nourriture était un sujet

Il y avait des maladies chroniques

Quels MESSAGES avez-vous reçus sur votre corps ?*

Commentaires sur votre physique, comparaisons, critiques...

Y a-t-il eu des ÉVÉNEMENTS MARQUANTS liés à votre corps ?*

Accidents, opérations, maladies, agressions, grossesses...

SECTION 5 — PATTERNS CORPORELS

Quel SCHÉMA se répète dans votre rapport au corps ?*

Décrivez ce pattern avec VOS MOTS*

À quel moment de la journée êtes-vous au MEILLEUR de votre forme ?*

Qu'est-ce qui AMÉLIORE votre état physique ?*

Qu'est-ce qui AGGRAVE votre état physique ?*

SECTION 6 — CROYANCES SUR LE CORPS

Complétez spontanément ces phrases, sans trop réfléchir

"Mon corps est..."*

"La santé, c'est..."*

"Je ne peux pas être en bonne santé parce que..."*

"Si j'étais en parfaite santé, je..."*

"Ma douleur / mon symptôme me permet de..."*

Répondez même si c'est inconfortable — soyez honnête

SECTION 7 — OBJECTIFS ET ENGAGEMENT

Quel est votre OBJECTIF PHYSIQUE CONCRET ?*

Qu'est-ce qui changerait dans votre vie si vous atteigniez cet objectif ?*

Dans 3 mois, si notre travail est un succès, que sera différent ?*

Score d'engagement (0-10)*

Y a-t-il autre chose que je devrais savoir ?*

QUESTIONNAIRE BIEN-ÊTRE PHYSIQUE