SECTION 1 — INFORMATIONS DE BASE

Prénom*

Nom*

Email*

Téléphone*

Date de naissance*

Fuseau horaire*

Disponibilités préférées*

Cochez au moins une option

Matin

Après-midi

Soir

Week-end possible

SECTION 2 — ÉTAT ACTUEL

Sur une échelle de 0 à 10, comment évaluez-vous votre situation actuelle GLOBALEMENT ?*

0 = catastrophique, 10 = excellente

Évaluez chaque domaine de votre vie (0-10)*

Domaine	Score
Santé physique
Relations (famille, couple, amis)
Travail / Carrière
Argent / Finances
Confiance en soi
Organisation / Gestion du temps

SECTION 3 — PATTERNS ET DÉCLENCHEURS

Décrivez 3 moments récents où vous vous êtes senti(e) PUISSANT(E), en contrôle*

Quand avez-vous ressenti que vous étiez cause de ce qui se passait ?

Décrivez 3 moments récents où vous vous êtes senti(e) DÉSTABILISÉ(E)*

Quand avez-vous ressenti que la situation vous échappait ?

Y a-t-il un SCHÉMA qui se répète dans votre vie ?*

Un pattern que vous observez, même si vous n'arrivez pas à le briser

Qu'avez-vous déjà ESSAYÉ pour changer cette situation ?*

SECTION 4 — OBJECTIFS

Qu'est-ce qui vous a décidé(e) à chercher un accompagnement MAINTENANT ?*

Si vous pouviez changer UNE SEULE CHOSE dans votre vie, ce serait quoi ?*

Dans 3 mois, si cet accompagnement est un succès, que sera différent dans votre vie ?*

SECTION 5 — FREINS ET CROYANCES

Qu'est-ce qui vous a EMPÊCHÉ jusqu'ici d'obtenir ce que vous voulez ?*

Quelles CROYANCES limitantes reconnaissez-vous chez vous ?*

Cochez toutes celles qui vous correspondent

Je ne suis pas assez...

Je ne mérite pas...

C'est trop tard pour...

Les autres peuvent, mais pas moi

Si je réussis, je vais perdre...

On ne peut pas avoir les deux

Je dois faire passer les autres d'abord

Je ne suis pas prêt(e)

Autre croyance limitante ?

Quels MESSAGES avez-vous reçus dans votre famille d'origine ?*

Règles non-dites, injonctions, traditions qui influencent encore votre vie

SECTION 6 — RESSOURCES ET SOUTIEN

Quelles sont vos FORCES, vos qualités que les autres reconnaissent ?*

Avez-vous un soutien dans votre entourage ? Qui ?*

Avez-vous déjà fait un accompagnement (coaching, thérapie, développement personnel) ?*

Si oui, qu'est-ce qui a fonctionné / pas fonctionné ?

SECTION 7 — ENGAGEMENT

Qu'êtes-vous PRÊT(E) À FAIRE pour obtenir ce changement ?*

Qu'est-ce qui pourrait vous faire ABANDONNER en cours de route ?*

Y a-t-il quelque chose que je devrais savoir et que je n'ai pas demandé ?*

Score d'engagement : À quel point êtes-vous déterminé(e) à changer ?*

0 = pas du tout, 10 = totalement déterminé(e)

QUESTIONNAIRE D'ÉVALUATION INITIALE