QUI ES-TU ?

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Tu es*

Une fille

Un garçon

Email (le tien ou celui d'un parent)*

Téléphone (le tien ou celui d'un parent)*

Tu es en quelle classe ?*

Tu vis avec qui ?*

TA VIE EN CE MOMENT

Comment tu évalues ta vie en ce moment ? (0 = nul, 10 = génial)*

Évalue chaque domaine (0 = nul, 10 = génial)*

Domaine	Score
L'école / les études
Ta famille
Tes amis
La confiance en toi
Ton énergie / ton moral
Comment tu te sens dans ton corps

Qu'est-ce qui VA BIEN dans ta vie en ce moment ?*

Qu'est-ce qui est DIFFICILE ou qui ne va pas ?*

TOI ET LES AUTRES

Comment ça se passe avec tes PARENTS (ou ceux qui t'élèvent) ?*

Et avec tes FRÈRES / SŒURS (si tu en as) ?*

Comment ça se passe avec les PROFS et les adultes de l'école ?*

Et avec tes AMIS ?*

Qui te COMPREND le mieux dans ta vie ?*

Avec qui tu te sens le plus INCOMPRIS(E) ?*

CE QUI TE DÉCLENCHE

Qu'est-ce qui te met EN COLÈRE ou t'énerve facilement ?*

Quand tu es en colère, tu fais quoi généralement ?*

Qu'est-ce qui te BLESSE ou te fait du mal ?*

T'arrive-t-il de :*

Coche tout ce qui te correspond

Répondre aux adultes / tenir tête

Te renfermer / ne plus parler

Pleurer de colère ou de tristesse

Claquer les portes / casser des trucs

Vouloir toujours avoir le dernier mot

Te sentir incompris(e)

Avoir des pensées noires

Te faire du mal (te griffer, etc.)

DEPUIS QUAND ÇA DURE ?

Quel est LE PROBLÈME PRINCIPAL qui t'amène ici (ou qu'on t'a dit que tu avais) ?*

Ça dure DEPUIS COMBIEN DE TEMPS ?*

Essaie d'être précis(e) : quelques semaines ? Quelques mois ? Des années ?

AVANT que ça commence, c'était comment ?*

À l'époque où ça a commencé, il S'EST PASSÉ QUOI dans ta vie ?*

Réfléchis bien : changement d'école, déménagement, événement familial, rupture, perte, conflit...

Est-ce que tu vois un LIEN entre cet événement et ce que tu vis maintenant ?*

Qu'est-ce que tu as DÉJÀ ESSAYÉ pour que ça aille mieux ?*

TOI DE L'INTÉRIEUR

Comment tu te DÉCRIRAIS en quelques mots ?*

Qu'est-ce que les AUTRES disent de toi ?*

Les parents, les profs, les amis...

Qu'est-ce que tu VOUDRAIS qu'on comprenne de toi ?*

Y a-t-il quelque chose que tu CACHES aux autres ?*

Des émotions, des peurs, des trucs que tu ne dis pas...

Comment tu te sens LE PLUS SOUVENT ?*

Coche les 3 qui te correspondent le mieux

CE QUE TU VEUX

Si tu pouvais CHANGER UNE SEULE CHOSE dans ta vie, ce serait quoi ?*

Dans 6 MOIS, si ça allait mieux, ce serait comment ?*

Qu'est-ce qui te fait PEUR dans l'idée que ça aille mieux ?*

Parfois on a peur de changer même si on le veut — c'est normal

Qu'est-ce que tu ATTENDS de cet accompagnement ?*

TON ENGAGEMENT

Sur une échelle de 0 à 10, à quel point tu es MOTIVÉ(E) à travailler sur toi ?*

0 = pas du tout / 10 = à fond

C'est TOI qui veux cet accompagnement ou on t'y a poussé(e) ?*

C'est moi qui le veux

On m'a poussé(e), mais je suis d'accord

On m'a forcé(e), je n'ai pas vraiment le choix

Y a-t-il quelque chose d'autre que tu voudrais me dire ?*

QUESTIONNAIRE — VERSION ADO